งานเภสัชกรรม : Khuandon Hospital Ministry of public health

การปรับขนาดยาในโรคไต

ยา	Usual dose	CKD
		Stage I		Stage II	Stage III	Stage IV	Stage V
ยาลดความดันโลหิตสูง กลุ่ม ACEI
Enalapril	2.5-40 mg/day in 1-2 divided dose	No adjustment required	5 mg/day titrated upward to maximum of 40 mg			2.5 mg/day titrated upward to maximum of 40 mg
Captopril	25-100 mg maximum 150 mg 3 times/day	No adjustment required	Administer 75 % of normal dose					Administer 50% of normal dose
ยาลดความดันโลหิตสูง กลุ่ม ARB
Losartan	25-100 mg/day	No adjustment required
ยาลดความดันโลหิตสูง กลุ่ม CCB
Amlodipine	5 mg once daily maximum dose 10 mg	No adjustment required
Nifedipine	10-30 mg/ 3 times/day maximum 120-180 mg/day	No adjustment required
ยาลดความดันโลหิตสูง กลุ่ม Beta block
Atenolol	25-50 mg once daily increase to 100 mg/day	No adjustment required				50 mg/day maximum		50 mg every other day maximum
Cavidilol	6.25 mg twice daily increase to 25 mg	No adjustment required
Metoprolol	50-100 mg/day
Propanolol	40-160 mg/day
ยาลดความดันโลหิตสูง กลุ่ม Diuretics
Furosemide	20-80 mg/dose	No adjustment required
HCTZ	12.5-50 mg/day	No adjustment required				Usually ineffective combination with loop diuretic		Avoid to use
Spironolactone	25-50 mg/day in 1-2 divided dose	No adjustment required			Administer every 12-24 hour			Avoid to use

ยา	Usual dose	CKD
		Stage I	Stage II	Stage III	Stage IV	Stage V
ยาลดความดันโลหิตสูง กลุ่ม Central alpha-2 agonist
Methyldopa	250-500 mg/dose Q 8 hr	No adjustment required		Administer every 8-12 hr		Every Q 12-24 hr
ยาลดความดันโลหิตสูง กลุ่ม Direct vasodilate
Hydralazine	25-50mg/dose Q 8 hr	No adjustment required				Every Q 8-16 hr
ยาลดความดันโลหิตสูง กลุ่ม Alpha-1 blocker
Doxazosin	1-16 mg/day Q 24 hr	No adjustment required
ยาลดไขมันในเลือด
Simvastatin	10-20 mg/day maximum 80 mg	No adjustment required		40 mg/day		Initial = 5 mg
Gemfibrozil	1200 mg/day	No adjustment required		600 mg/day		Avoid to use
ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด
Glibenclamide	Maximum dose 20 mg/day	No adjustment required			Avoid to use
Glipizide	Maximum dose 20 mg/day	No adjustment required				Avoid to use
Metformin	Maximum dose 3000 mg/day	No adjustment required		Dose reduce 50%	Avoid to use
Insulin	TDD 0.3-0.5 Unit/kg/day	No adjustment required

เอกสารอ้างอิง

1.สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย กรมการแพทย์และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. (2557). แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ.2557. กรุงเทพฯ: อรุณการพิมพ์

2.พิสนธ์ จงตระกูล. (2557). การใช้ยาอย่างสมเหตุผลเพื่อการจัดการโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง (พิมพ์ครั้งที่2). กรุงเทพฯ: วัฒนาการพิมพ์.

3.สมาคมโรคความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย. (2555). แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ.2555. กรุงเทพฯ: ฮั่วนำพริ้นติ้ง.

4.สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. (2555). คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น. กรุงเทพฯ: ยูเนียนอุลตร้าไวโอเร็ต.

DRUG INTERACTION โรงพยาบาลควนโดน

ลำดับ	ยาตั้งต้น	ยาที่มีปฏิกิริยาด้วย	ความแรง	ปฏิกิริยาที่เกิด	วิธีแก้ไข
1	DIGOXIN	FUROSEMIDE	major	Digital-induce arrhythmias เกิดจากการเพิ่มการขับออกของ K และ Mg ซึ่งส่งผลต่อ Cardiac muscle	monitor ระดับ K และ Mg เมื่อมีการใช้ยาร่วมกัน ป้องกันโดยคุมอาหารเค็ม เสริมโปรแตสเซียม หรือ K-sparing diuretics
2	DIGOXIN	HCTZ	major	Digitalis-induced arrhythmias เกิดจากการเพิ่มการขับออกของ K และ Mg ซึ่งส่งผลต่อ cardiac muscle	monitor ระดับ K และ Mg เมื่อมีการใช้ยาร่วมกัน ป้องกันโดยคุมอาหารเค็ม เสริมโปรแตสเซียม หรือ K-sparing diuretics
3	EFAVIRENZ	methylergometrine	major	เกิด Ergot toxicity เช่น Peripheral vascular constriction	ห้ามใช้ร่วมกันเด็ดขาด
4	EFAVIRENZ	ERGOTAMINE AND CAFFEINE	major	เกิด Ergot toxicity เช่น Peripheral vascular constriction	ห้ามใช้ร่วมกันเด็ดขาด
5	ENALAPRIL	LOSARTAN	major	เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด serious hyperkalemia และไตวายเฉียบพลัน	ห้ามใช้ร่วมกันเด็ดขาด
6	GENTAMICIN	FUROSEMIDE	major	เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดพิษถาวรต่อหู	หลีกเลี่ยงการใช้ยาในขนาดสูง ผู้เป็นโรคไตให้ลดขนาดยาลง
7	KETOCONAZOLE	ANTACID	major	ketoconazole ต้องอาศัยภาวะเป็นกรดในการดูดซึม ถ้าให้พร้อมกับยาลดกรด จะลดประสิทธิภาพของ ketoconazole	ไม่ควรใช้ร่วมกัน หากจำเป็นควรให้ห่างกันอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
8	KETOCONAZOLE	RANITIDINE	major	ketoconazole ต้องอาศัยภาวะเป็นกรดในการดูดซึม ถ้าให้พร้อมกับยาลดกรด จะลดประสิทธิภาพของ ketoconazole	ไม่ควรใช้ร่วมกัน หากจำเป็นควรให้ห่างกันอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
9	KETOCONAZOLE	OMEPRAZOLE	major	ketoconazole ต้องอาศัยภาวะเป็นกรดในการดูดซึม ถ้าให้พร้อมกับยาลดกรด จะลดประสิทธิภาพของ ketoconazole	ไม่ควรใช้ร่วมกัน หากจำเป็นควรให้ห่างกันอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
10	LOPINAVIR AND RITRONAVIR	ERGOTAMINE AND CAFFEINE	major	เกิด Ergot toxicity เช่น Peripheral vascular constriction	ห้ามใช้ร่วมกันเด็ดขาด
11	LOPINAVIR AND RITRONAVIR	methylergometrine	major	เกิด Ergot toxicity เช่น Peripheral vascular constriction	ห้ามใช้ร่วมกันเด็ดขาด
12	LOPINAVIR AND RITRONAVIR	amiodarone	major	Cardiac arrhythmia เกิด Prolong of QT interval	ห้ามใช้ร่วมกันเด็ดขาด
13	POTASSIUM CHLORIDE	HCTZ+AMILORIDE	major	อาจทำให้เกิดภาวะ hyperkalemia	ไม่ควรใช้ยาร่วมกัน ยกเว้นผู้ป่วยที่เกิด hypokalemia ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยการใช้ยาตัวใดตัวหนึ่ง ถ้าจำเป็นใช้ร่วมกันแนะนำผู้ป่วยจำกัดอาหารที่มี K สูง และตรวจวัดระดับ K ในเลือดอย่างสม่ำเสมอ
14	POTASSIUM CHLORIDE	spironolactone	major	อาจทำให้เกิดภาวะ hyperkalemia	ไม่ควรใช้ยาร่วมกัน ยกเว้นผู้ป่วยที่เกิด hypokalemia ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยการใช้ยาตัวใดตัวหนึ่ง ถ้าจำเป็นใช้ร่วมกันแนะนำผู้ป่วยจำกัดอาหารที่มี K สูง และตรวจวัดระดับ K ในเลือดอย่างสม่ำเสมอ
15	SIMVASTATIN	GEMFIBROZIL	major	เกิดอาการ severe myophathyหรือ rhadomyolysis	ไม่ควรใช้ร่วมกัน หากจำเป็นต้องใช้ให้ติดตามอาการ unexplained muscle pain,tenderness or weakness ในผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ
16	STREPTOMYCIN	FUROSEMIDE	major	เพิ่มความเป็นพิษต่อหู อาจสูญเสียการได้ยินซึ่งเกิดได้หลายระดับ และอาจเกิดอย่างถาวรได้	- ทำการทดสอบการได้ยินก่อนให้ยา และเฝ้าสังเกตเป็นระยะ - หลีกเลี่ยงการใช้ยาในขนาดสูงเกินไป - อาจลดขนาดยาชนิดใดชนิดหนึ่งหรือทั้งสองชนิดในผู้ป่วยที่มีภาวะการทำงานของไตบกพร่อง
17	THIORIDAZINE	amiodarone	major	Cardiac arrhythmia เกิด Prolong of QT interval	ห้ามใช้ร่วมกันเด็ดขาด
18	THIORIDAZINE	FLUOXETINE	major	Cardiac arrhythmia เกิด Prolong of QT interval	ห้ามใช้ร่วมกันเด็ดขาด
19	WARFARIN	SIMVASTATIN	major	ยา simvastatin จะยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดสูงขึ้น	ติดตามระดับ INR เมื่อเริ่มให้หรือหยุดยากลุ่ม HMG-CoA reductase inhibitors อาจเลี่ยงไปใช้atorvastatin หรือ pravastatin
20	WARFARIN	ASPIRIN	major	ยา aspirin จะยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดสูงขึ้น	monitor coagulation parameters เสมอๆ ติดตามอาการ bleeding และปรับขนาดยา warfarin
21	WARFARIN	COTRIMOXAZOLE	major	ยา cotrimoxazole จะยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดสูงขึ้น	ติดตามระดับ INR อย่างใกล้ชิดและปรับขนาดยา warfarin ตามความจำเป็น
22	WARFARIN	DICLOFENAC	major	ยับยั้งการทำงานของ platelets and gastroprotective prostaglandins	monitor การ bleeding โดยเฉพาะบริเวณ gastrointestinal ควรใช้ NSIADs ในปริมาณที่น้อยที่สุด หรือควรหลีกเลี่ยง
23	WARFARIN	DOXYCYCLINE	major	doxycycline มีผลต่อ hemostasis ทำให้ฤทธิ์ของ warfarin เพิ่มขึ้น	ติดตาม anticoagulant parameters ให้ถี่ขึ้น และปรับขนาดยา warfarin เมื่อให้ร่วมกัน
24	WARFARIN	FLUCONAZOLE	major	ยา fluconazole จะยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดสูงขึ้น	ติดตามระดับ INR บ่อยๆ(ทุก 2 วัน) เมื่อเริ่มให้หรือหยุดยากลุ่ม azole antifungals และปรับขนาดยา warfarin ตามความจำเป็น
25	WARFARIN	IBUPROFEN	major	ยับยั้งการทำงานของ platelets and gastroprotective prostaglandins	monitor การ bleeding โดยเฉพาะบริเวณ gastrointestinal ควรใช้ NSIADs ในปริมาณที่น้อยที่สุด หรือควรหลีกเลี่ยง
26	WARFARIN	indomethacin	major	ยับยั้งการทำงานของ platelets and gastroprotective prostaglandins	monitor การ bleeding โดยเฉพาะบริเวณ gastrointestinal ควรใช้ NSIADs ในปริมาณที่น้อยที่สุด หรือควรหลีกเลี่ยง
27	WARFARIN	KETOCONAZOLE	major	ยา ketoconazole จะยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดสูงขึ้น	ติดตามระดับ INR บ่อยๆ(ทุก 2 วัน) เมื่อเริ่มให้หรือหยุดยากลุ่ม azole antifungals และปรับขนาดยา warfarin ตามความจำเป็น
28	WARFARIN	METRONIDAZOLE	major	ยา metronidazole จะยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดสูงขึ้น	ติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดและให้ความรู้เกี่ยวกับอาการแสดงภาวะเลือดออกผิดปกติ เมื่อจำเป็นต้องได้รับยาร่วมกัน อาจพิจารณาลดขนาดยา warfarin ตาม
29	WARFARIN	NORFLOXACIN	major	ยา norfloxacin จะยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดสูงขึ้น	ควรเลือกใช้ยาต้านจุลชีพกลุ่มอื่น ถ้าจำเป็นต้องใช้ควรติดตามระดับ INR อย่างใกล้ชิดเมื่อเริ่มหรือหยุดยา และปรับขนาดยา warfarin ตามความเหมาะสม
30	WARFARIN	OFLOXACIN	major	ยา ofloxacin จะยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดสูงขึ้น	ควรเลือกใช้ยาต้านจุลชีพกลุ่มอื่น ถ้าจำเป็นต้องใช้ควรติดตามระดับ INR อย่างใกล้ชิดเมื่อเริ่มหรือหยุดยา และปรับขนาดยา warfarin ตามความเหมาะสม
31	WARFARIN	phenobarbital	major	ยา phenobarbital จะกระตุ้นเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดต่ำลง	ปรับขนาดยา warfarin เพิ่มขึ้นเมื่อใช้ร่วมกัน และเมื่อหยุดยา barbiturates ควรปรับลดขนาดยา warfarin ลง ติดตามผู้ป่วยเป็นเวลาหลายสัปดาห์
32	WARFARIN	PHENYTOIN	major	ยา phenytoin จะกระตุ้นเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดต่ำลง และเพิ่มระดับยาของ phenytoin ในเลือดและค่าครึ่งชีวิตของ phenytoin	ติดตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่เปลี่ยนไปจากการตอบสนองต่อ phenytoin หรือ warfarin เมื่อใชร่วมกันหรือเมื่อหยุดยา
33	WARFARIN	PROPYLTHIOURACIL	major	เมื่อได้รับร่วมกันทำให้ผล anticoagulant เปลี่ยนแปลง	ติดตาม anticoagulant parameters และสังเกตอาการทางคลินิกระหว่างใช้ร่วมกัน
34	WARFARIN	RIFAMPIN	major	ยา rifampicin จะกระตุ้นเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดต่ำลง	อาจจำเป็นต้องเพิ่มขนาดยา warfarin เมื่อใช้ยาร่วมกัน ติดตามระดับ INR บ่อยๆเมื่อเริ่มและหยุดยา rifampicin อาจต้องติดตามและปรับขนาดยา warfarin ตามจำเป็นอีกหลายสัปดาห์หลังหยุดยา rifampicin
35	WARFARIN	AMIODARONE	major	ยา amiodarone จะยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดสูงขึ้น	ติดตามระดับ INR อย่างใกล้ชิดในช่วง 6-8 สัปดาห์แรก หลังจากเริ่มใช้ amiodarone ร่วมด้วย มักต้องลดขนาดยา warfarin ลงร้อยละ 30-50 เมื่อเริ่มใช้ยาร่วมกัน ผลของอันตรกิริยาอาจคงอยู่นาน 1.5-4 เดือนหลังหยุดยา amiodarone ดังนั้นควรมีการติดตามระดับ INR อย่างต่อเนื่องเพื่อปรับขนาดยา warfarin ให้เหมาะสม
36	WARFARIN	THYROXINE	major	ยา thyroxine จะยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยนสภาพยา warfarin ทำให้ระดับยา warfarin ในเลือดสูงขึ้น	สังเกตอาการของการเสียเลือด อาจลดขนาดยา warfarin ระหว่างการใช้ thyroid hormone
37	WARFARIN	GEMFIBROZIL	major	Gemfibrozil ไปรบกวนการสร้าง Coagulation factor	ถ้าการใช้ยาร่วมกันไม่สามารถหลีเลี่ยงได้ ควรติดตาม INR
				ซึ่งเกิดผล hypoprothombinemic เพิ่มขึ้น	ให้ถี่ขึ้นเมื่อเริ่มใช้หรือหยุดยา และเตรียมการปรับขนาดยา
				แต่ไม่มีผลต่อระดับ warfarin ใน plasma	warfarin
38	WARFARIN	STREPTOKINASE	major	ภาวะเลือดออกรุนแรง	ห้ามใช้ร่วมกันเด็ดขาด
39	PROPRANOLOL	THIORIDAZINE	major	เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac arrhythmia	ห้ามใช้ร่วมกันเด็ดขาด
40	DIGOXIN	AMIODARONE	major	เพิ่มระดับ serum digoxin เพิ่มความเป็นพิษ	ติดตามระดับ monitor EKG ) ปรับขนาดยา
41	DOPAMINE	PHENYTOIN	major	BP ต่ำมากจนหัวใจวาย (cardiac arrest)

เอกสารดาวน์โหลด

1.การปรับขนาดยาในโรคไต

2.Drug interaction

งานเภสัชกรรม

Related content

View All หน่วยบริการ

งานพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล

หน่วยบริการ

เครือข่ายโรงพยาบาล

Hotline

ขอเสนอแนะ

	Today	157
	Yesterday	74
	This week	323
	Last week	264
	This month	1,324
	Last month	2,575
	Total	58,924
	Your IP : 3.21.46.68